保险公司拒赔怎么办(被保险公司拒赔的原因及解决方法)

买保险,很多人担心理赔问题。保险公司会不会故意不赔我啊?条款是不是有坑啊?理赔的时候会不会有人管我啊?……

事实上,真正的理赔纠纷,不会如此笼统。

保险公司敢冒着被用户投诉、被媒体报道、被网友唾骂的风险,做出拒赔,肯定是有点道理的。

况且,保险公司并不是靠拒赔来赚钱,没必要给自己挖坑。

那常见的理赔纠纷都有哪些?如果被保险公司拒赔,又该怎么做?

一、服务性纠纷

说白了,就是服务不到位:

理赔人员不负责任,解决问题拖拖拉拉,老是联系不到人;

理赔材料要求不合理,一次不说完,让人跑来跑去;

案件定性清楚,理赔时效已过,理赔款却迟迟不到账;

……

这些问题好办,打保险公司客服热线,说清原委,一般都能解决;

解决不了的,直接拨打银保监会「保险消费者投诉维权热线」12378,很管用。

比较难的是第二种——技术性纠纷。

二、技术性纠纷

技术性纠纷的核心矛盾是:该不该赔?该赔多少?

因为涉及到保险合同的方方面面,所以比较难解决。

1.保险合同是否有效?

保险不能和监管规定冲突,比如监管规定,10-18岁未成年人,身故保额之和不能超过50万。

如果超了,超过部分就是无效的。

2.保险条款理解是否准确?

比如,意外险中的「意外」≠ 意料之外。

必须是外来的、突发的、非本意的、非疾病的事故,才算意外。

一个人不小心患了急性肠胃炎,却拿着意外险理赔,保险公司肯定是不赔的。

对保险条款理解不到位,还有很多发生在投保前的健康告知上。

给大家看个真实案例:

保险公司拒赔怎么办(被保险公司拒赔的原因及解决方法)

保险公司接到客户理赔申请后,调查发现:

客户在投保前2018年3月、4月、6月,多次因不明原因发热、白细胞增多症和重度贫血住院治疗。

但保单健康告知中:

第2条:被保险人在最近6个月内未出现过以下症状:其中有一项就是不明原因发热;

第4条:被保险人过去一年内的体检没有异常、未曾有过住院或手术建议;

第5条:被保险人未曾患有,未因下列疾病、残疾而接受治疗:其中就有贫血这一项。

最终保险公司以未如实告知为由,做了拒赔处理。

健康告知真的很重要,如果你不了解,赶紧看之前的文章:

一不小心,你可能就被拒保了

3.理赔材料是否完整?

比如,被保人只有一张医疗发票,既没有病历,也没有检查报告,整个事件不清不楚,自然无法获赔。

当然,保险公司要求过多,肯定也不合理。

4.理赔金额计算是否正确?

医疗险,以及意外险中的意外医疗,经常会涉及起付线、社保限制、报销比例限制等问题。哪项该扣,哪项不该扣,往往容易产生纠纷。

5.受益人问题

比如张三买了款定期寿险,受益人为法定。

后来张三不幸身故,保险公司要求核实其他受益人,张三妻子要求所有赔款都打到她本人账户上,因此产生纠纷。

三、面对纠纷,普通人如何解决?

1.自己解决

服务型问题,该投诉就投诉,一般很好办。

技术型问题比较复杂,建议按下面顺序处理:

1)如果理赔负责人态度积极,那就积极协商,以双方都能接受的方式解决矛盾;如果处理人态度恶劣,可以打保险公司官方客服电话投诉;

2)如果保险公司有违法违规,可以打「12378」向监管部门投诉;

3)如果对保险责任认定,损失赔偿等问题争执不下,可以向法院起诉;

不过说实话,不管是哪种方式,没有专业知识、专业团队的消费者,面对装备齐全的保险公司,都很难占到便宜。

专业的理赔协助十分重要。

2.专业人士解决

以我们在合作的小马理赔为例:

保险公司拒赔怎么办(被保险公司拒赔的原因及解决方法)

1)事故发生后,立即向小马报案

哪些医院符合保险条款要求?

应该向医院、警局索要什么资料?

后续理赔流程怎么走?

保险公司理赔进度如何?

涉及第三方事故如何处理?

……

这些问题,都会有专人指导。

金额较小的案件,支持闪赔,快速结案。

下面是我们的一个读者,出险后,通过小马理赔,从递交材料至案件结案,只用了1天时间。

保险公司拒赔怎么办(被保险公司拒赔的原因及解决方法)

2)如果保险理赔已有结论

也可以让小马帮忙复审,看赔付是否合理,是否有遗漏之处。

因为有些理赔,你不说,保险公司是不知道的。

曾经就有一个真实案例:

2019年5月5日,张女士报案称:甲状腺结节住院,想要报销住院费用。

但理赔专员审核发现,张女士的甲状腺结节已经达到了甲状腺癌的程度(甲状腺癌治疗费用也就几万块,很多人都不在意。)

经过解释,张女士同时向保险公司申请重疾理赔,最后拿到50万重疾赔偿。

保险公司拒赔怎么办(被保险公司拒赔的原因及解决方法)

3)如果你需要打官司

小马理赔会提供法律咨询服务和诉讼建议,请法律专家帮你分析利弊,根据经验给予适中的诉讼方案。

既能避免大概率败诉,却投入大量精力财力的尴尬,也能避免大概率胜诉,却因没有门路而放弃的遗憾。

小结:

协助解决理赔纠纷,属于事后诸葛亮,最好的办法是做好事前预防,尽量避免此类事情的发生。

尤其是健康告知,重要性说几遍都不为过。

投保前,认认真真如实告知,搞清楚哪些情况能赔,哪些不能赔。即使真的发生纠纷,也不至于太被动。

当然,最希望的还是,大家一辈子平平安安,买了保险也用不到。

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